深耕“智慧医保”精细化管理 构筑医疗健康生态圈

原标题：深耕“智慧医保”精细化管理 构筑医疗健康生态圈

　　国家医保局消息显示，2020年10月，国家医疗保障局医保信息平台项目主体建设完成，为建成纵向贯通、横向联通、内外互通、生态融通的全国统一医保信息平台奠定了坚实基础。2020年11月，全国统一的医保信息平台在广东省率先落地使用，标志着全国平台建设工作进入落地实施阶段。目前，各地积极推进医保信息平台建设，预计2021年底在全国范围内投入使用。

　　平安医疗健康管理股份有限公司(简称“平安医保科技”)已经为医保“全国一网”进行了充分的准备。自从2019年6月国家医保局颁布《医疗保障信息平台建设指南》以来，平安医保科技就一直在各地争取市场，截至今年9月末，已经累计在9个省份中标医保平台建设工程项目。

　　这是一张看不见摸不着，却又与我们每个人都息息相关的信息大网。我国医疗保障制度运行20多年来，从未形成一套统一的标准化体系。这就使得各地、各医院在看同一种病时，用药和设计的治疗方案千差万别，医保基金只能被动支付，缺乏主动管理，基金使用“跑冒滴漏”现象严重。

　　对浩如烟海的医疗数据进行统计、分析、精细化管理，这不仅需要强大的数据通信和计算能力，更需要对医疗全过程的准确理解和成本精算，才能帮助政府实现“智慧医保”的服务能力。

　　要编制这样一张信息网络需要行业中长期的积累。成立仅4年，面对一众在硬件、软件、合作关系等方面各有优势的企业，平安医保科技想要脱颖而出，得到医保部门的首肯，并不是一件容易的事情。

　　然而，目前已在全国医保省平台信息化领域占据市场领先地位，这本身就证明了平安医保科技的实力并不逊于任何对手。

　　不仅如此，平安医保科技还进一步参与了多个城市的市级智慧医保平台的建设工作，在全国推进DRGs(按病种付费)的过程中及早介入，现已覆盖常州、重庆、青岛、聊城等城市，为后续的全国推行打下基础。

　　平安医保科技的独特优势，使得“智慧医保”的理念一步步走近现实。

　　厚积薄发，助力“医保精细化管理”

　　10月31日，中国平安保险(集团)股份有限公司发布2020年三季报，前三季度平安集团实现净利润1030.41亿元，业绩稳健。集团的科技业务整体收入达650亿元，同比增长8.3%。作为集团旗下医疗科技成果的代表，平安医保科技成为平安集团医疗生态圈的重要一环，正在为打造“系统+服务+运营”的智慧医保一体化平台而努力。

　　医保精细化管理是国家的一项长期政策，也是一件难度很大的事情。2012年，人力资源与社会保障部首次提出“开展基本医疗保险付费总额控制”，以应对医疗费用过快增长的趋势。此后几年，“控费”成为医疗行业的主要关键词。

　　医生需要在临床积累足够的实践经验，才有能力应对复杂病症；同样，要实现控制医保费用，细化到甚至要能给医生的临床用药定方向，这也需要在医疗实践中拥有强大的数据背景。

　　背靠平安集团，平安医保科技拥有国内独一无二的“保险+科技+互联网医疗+医保信息化”资源，与社会性的医保基金相比，商业保险机构显然对保费的精算和风控有更为独到的见地。这使得平安医保科技有能力参与到医保信息平台的建设中去。

　　山东是2019年国家医保局推进省级医保平台建设过程中，确定的“国家医保智能监控”试点省份。平安医保科技在2019年12月11日成功中标“山东省医疗保障智能监管系统建设项目”。目前该项目一期系统于近日正式上线，现阶段已成功实现省内十一个地市的省市级联动，预计后续将完成所有地市上线应用。该项目是国家医保局全新成立后，在全国第一个上线的省级智能监管系统。

　　而在威海，平安医保科技则是发挥了自身的大数据监管优势，为威海打造的“医保智能监管系统”纳入了全市2000多家医保定点机构、1.7万名医保医师，覆盖参保人员超过200万人。运用信息化手段智能监管的同时，系统还配备了信用评价机制，对信用AAA级人员实施购药优惠。这样的“信用医保、阳光监管”举措得到了国家医保局指导组的好评。

　　从零起步，平安医保科技用了不到5年时间，逐步构筑起在“智慧医保”领域中强大的城墙。

　　平安医保科技有审核大病医保的经验基础，但毕竟覆盖人群还是有限。凭借在大病保险上的积淀，平安医保科技逐步开始向更大范围的普通医保支付监管进发。2014年，中国平安开始与厦门市人社局合作，搭建智慧医保信息管理平台，有效监控了500多万起超量购药的违规行为，线下人工审核准确率达95%以上。

　　2016年，平安医保科技正式独立运作。没过多久，国家医保局正式成立，原来分散在卫生、社保、发改委等各个部门的医保资金筹措管理、药品定价、政府采购等职能统一到了一起。国家医保局很快就开始推动医保基金精细化管理的工作。

　　平安医保科技生逢其时。

　　构筑医疗健康生态圈的重要一环

　　平安医保科技的价值，远远不是系统支持那么简单。

　　就在今年的9月21日，在北京举行的“数智医保创新竞赛”上，平安医保科技战队以业务、技术评分双第一的成绩获得“医保宏观决策”金奖，并在“医保基金监督管理”中收获创新奖。

　　2019年5月，平安医保科技中标了国家医保局医疗保障信息平台建设工程第七包——宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目。在一年多的实际操作中，对医保基金的精细化管理已经成为平安医保科技的核心服务。

　　以目前还在试点的DRGs为例，2019年东北证券曾做过一个测算：各医院安装“按病种付费”的控费系统，总的市场空间在百亿级；仅仅是医保局这一侧，每年的服务费规模也能达到十亿级。

　　换句话说，未来随着DRGs试点的进一步推开、直到全面普及，在医保智能监管的大平台之下，精细化管理将有很大的潜力可挖。

　　此前，平安医保科技已经可以通过人工智能、大数据技术，贯穿医疗服务事前、事中和事后全过程，实施360度精准智能监管，发现隐匿的疑似违规案例，提升对欺诈骗保行为的识别能力，而DRGs业务使得平安医保科技更进一步。

　　今年10月，平安医保科技在鞍山市医疗保险市级统筹及城乡居民医疗保险整合系统升级改造项目(DRG点数法审核服务)中中标，这已经是公司智慧医保解决方案中“综合支付(DRGs)”服务覆盖到的第八个城市，此前深圳、常州、吉安、聊城、青岛、三亚、潍坊都已经应用了这一服务。在各地的DRGs试点中，平安医保科技提供了DRG日常审核、知识库维护服务以及DRG智能审核系统建设服务。

　　现在的平安医保科技正在填补医疗价值链上最繁琐、也是最有价值的一环。形成规模之后，将能有效地实现平安集团内部医疗、保险以及相关服务的串连，助力放大平安集团医疗健康生态圈的整体价值。

（文章来源：中国网）