这起空难开启了波音公司跟美国政府机构的事故调查工作,这些单元历史悠久,同时也很老旧。美国交通宁静委员会(The National Transportation Safety Board,NTSB)跟商誉卓著的波音公司,都派了调查团队到雅加达。而在西雅图附近,美国联邦航空管理局(FAA)的一栋现代化大楼,四周都有反恐路堤,阻挡汽车炸弹恐怖攻击,里面的工作人员开始仔细分折,究竟哪里出了问题?
他们找来波音公司工程师,解释自动化软件「气控特性增益系统」(Maneuvering Characteristics Augmentation System简称MCAS)是怎么回事。FAA只有少数几个人听过这个软件,一位官员问:「MCAs是什么?」,各人这才明白,这个软件的功能,比波音公司最初在新型飞机送审文件中说的还要更强大。其时工程师严重淡化这套软件控制水平尾翼(机尾的小型翼面)的能力,而且曾经因为一个错位的探测器送堕落误的数据而起过火。波音公司总是吹捧自己品质管理过程如何严谨,却没在这款机型投入商业营运之前,就发现这个瑕疵,而且彻底解决。
到了二〇一八年十一月,对空虽意外的描述出现两个版本。一个是对外的公开发言,由波音公司执行长丹尼斯•穆伦伯格(Dennis Muilenburg)、波音的工程师还有FAA的官员,设法说服各航空公司的机组跟搭客——甚至也说服他们自己—这型飞机宁静无虞。他们只差没说,问题全出在管理不善的印度尼西亚狮航。他们坚称,称职的驾驶员碰到狮航这种几乎不可能发生的问题时,只需要一份最新的检查表,就能应自如。
另外一个版本则是航空界私下的议论。世界上最大的几家航空公司私底下诉苦,波音飞机里的软件可能致命,波音却秘而不宣。美国航空公司(American Airlines)在得州的几位机师因为满心怀疑,于是录下跟波音高层一场气氛紧张的会议过程10。有人向联邦的调查人员告密,于是调查人员对飞机的设计展开刑事调查。一位波音的经理要求飞行员提供,哪些航空公司还搞不懂那份最新的检查表=l。FAA的技术专家私下质疑波音跟FAA高层提供给外界的包管。
最后这两个版本的说法终于对撞,是在二〇一九年三月十日,距离狮航空难不到五个月。埃塞俄比亚航空公司的另一架波音737 MAX 8型客机,从首都亚的斯亚贝巴起飞,机上的一五七个人分属三十五个国籍r2。十九个是联合国的人员,准备到肯亚内罗毕到场环境会议;七个是联合国国际粮食计划(总部位于罗马)的工作人员;四个隶属天主教救援组织;一位阿尔及利亚出生的讽刺短文作家;一位裔治城大学的法律系学生;一对加州来的兄弟,一起到非洲探险;两位非洲联盟的译员。飞机起飞后六分钟,他们全都命丧黄泉,即使波音公司和FAA都曾发布信心满满的声明,那个软件再度控制了飞机,尽管驾驶员尽全力遵循新的检查表,仍然徒劳无功。
两架客机,全新的机型,三四六条人命,相隔不到五个月,这彻底动摇了世人「搭飞机很宁静」的认知。电脑软件凌驾了人,这个事实令人不寒而栗。同样让人胆怯的是,各人渐渐意识到,FAA早就放弃了对波音公司该有的监督。但最可怕的是,这一连串发展透露出波音这个最能代表美国的公司腐朽的文化。这两起空难最后导致737 MAX机型禁飞将近两年,损失两百多亿美元,并迫使执行官穆伦伯格下台。波音公司过去很长一段时间由工程师治理,这些工程技术专家对华尔街的金钱游戏不屑一顾,后来却转型成业内最股东至上的公司,鼓励经理人降低本钱;以各种金钱攻势拉拢主管机关,像沃尔玛超市(Walmart)那样压迫供应厂商降价。
美国国会调查小组收到一些惊人的电子邮件,有一封是一位波音机师吹捧自己利用
「绝地控心术」(Jedi mind tricks)说服航空公司跟主管机关,飞过波音737前一个机型的机师(例如狮航的苏内加及哈尔菲诺)不需要接受昂贵的波音737 MAX飞行模拟器训练“8。一位对内部管理不妥非常绝望的波音员工写道:「设计这款飞机的是一班小丑,而监督这班小丑的是一群猴子。」其他证据还显示,波音强迫飞行人员省略测试;工程师请求修正飞机的控制功能时,波音也置若罔闻。如果其时把飞机控制功能修得更精确,空难悲剧可能可以制止。狮航曾经要求额外训练驾驶员,波音公司也拒绝了(一位波音驾驶员曾对同事咕哝诉苦:「简直就是呆子。」)
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